Tlalnepantla de Baz, Estado de México, a_____de______________ del 200___.

De conformidad con los artículos 2.290, 2.291, 2.292, 2.294, 2.295, 2.296, 2.297 y 2.300, del Código para la Biodiversidad del Estado de México, así como los artículos 3, 7 y 116 del Código de Procedimientos Administrativos del Estado de México es necesario proporcionar los datos que enseguida se requieren para integrar esta denuncia y brindar una mejor y más rápida atención:

Nombre Completo:______________________________________________________________
                                Nombre(s)          Apellido Paterno            Apellido Materno
Domicilio* ___________________________________________________________
                                             Calle,                                      No. Exterior e Interior
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                   Colonia/Barrio                                          Localidad/Comunidad
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                      Municipio                                 Estado                         CP

Teléfono(s):_____________ Fax:___________ Correo Electrónico:_____________________

Identificación oficial expedida por:__________, Número/Folio:________________________

Respecto a la denuncia,
¿Quien provoca la afectación ambiental? ( Nombre exacto* de persona física ó razón social en caso de persona jurídicamente colectiva)_________________________________________
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¿Donde se causa ésta contaminación? ( Domicilio* exacto incluyendo Lote, Manzana, Calle, Barrio, Comunidad, Colonia, Ciudad, Municipio, evitar señalar domicilio conocido)
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¿Cómo causa ese tipo de contaminación ( las actividades* que desarrolla )
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¿Conoce qué tipo de materiales o residuos provocan la contaminación al ambiente?
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¿Sabe usted desde cuando se lleva a cabo dicha contaminación?
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¿Sabe usted si se ha denunciado antes dicha actividad o, que persona o autoridad hubiera efectuado alguna gestión para combatir la contaminación en dicha fuente? ¿Cuál(es)?
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Se advierte que en términos del artículo 2.300 del Código para la Biodiversidad del Estado de México, promover una denuncia basada en hechos falsos o con el ánimo de causar molestia o daños, se sancionará con multa de hasta diez mil días de Salario Mínimo General Vigente en la Entidad, sin considerar las sanciones que considere el Código Penal Vigente, por la manifestación de datos falsos a la Autoridad.

¿Manifiesta usted, bajo protesta de decir verdad, que los datos asentados son ciertos?______

                                                                                        Firma:__________________
*Nota: Información indispensable para el trámite de la denuncia.

SECRETARÍA DEL MEDIO AMBIENTE   PROCURADURÍA DE PROTECCIÓN AL AMBIENTE

VÍA DR.GUSTAVO BAZ NÚMERO 2160, SEGUNDO PISO    ESQ. MARIO COLÍN, FRACCIONAMIENTO INDUSTRIAL    LA LOMA, TLANEPANTLA, ESTADO DE MÉXICO,     C.P. 54060    TELS: 01800 5432052 (0155) 53668253, 53668254    http://www.edomexico.gob.mx/sma/htm/Formato.htm